Schlafapnoeoperation: PKV erkennt medizinische Notwendigkeit an

Unsere Mandantschaft litt an einer obstruktiven Schlafapnoe, kausal zurückzuführen auf eine Verengung der oberen Atemwege. Die PKV verweigerte die Kostenerstattung für eine ursächlich heilende Schlafapnoe Operation, welche die oberen Atemwege erweiterte und dem Patienten ein beschwerdefreies Atmen im Schlaf ermöglichte.

Außergerichtlich argumentierte die PKV gegenüber unserer Mandantschaft unter Verweis auf ein internes Gutachten, dass eine sog. CPAP-Maske vorrangig zu tragen sei.

CLLB Rechtsanwälte argumentierten dagegen. Eine Atemmaske (CPAP) lindert die Symptome, heilt aber nicht die Erkrankung. Die aus der obstruktiven Schlafapnoe resultierenden Folgeerkrankungen, insbesondere das erhöhte Herzanfall- und Schlaganfallrisiko, können langfristig lebensbedrohlich sein. Klinische Studien belegen, dass ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nicht durch eine Maskentherapie beseitigt werden kann. Dem Patienten ist nicht geholfen, wenn seine Apnoen symptomatisch unterdrückt werden, er aber droht einen Herzinfarkt zu erleiden.

Der Verweis auf das Tragen einer CPAP-Maske ist aber schon aus rechtlichen Gründen nicht zulässig, so Rechtsanwalt Ruigrok van de Werve, der eine Vielzahl von Schlafapnoe-Patienten vertritt. Es gilt insofern zu beachten, dass es sich nur um eine sog. Hilfsbehandlung handelt, welcher lediglich eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ zukommt. Der Bundesgerichtshof hat bereits in einem ähnlichen Fall entschieden, dass eine PKV ihren VN nicht auf ein Hilfsmittel verweisen darf, wenn eine echte ursächlich heilende Operation zur Verfügung steht.

Nach Vorlage des Urteils vom LG Frankfurt Oder vom 18.11.2022, welches die Übertragbarkeit der Rechtsprechung bestätigt, lenkte nunmehr auch eine weitere PKV bereits außergerichtlich ein und erkannte die medizinische Notwendigkeit an.

CLLB Rechtsanwälte sind daher zuversichtlich, auch weitere Verfahren zugunsten der Patienten erfolgreich abzuschließen.